Leistungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung

Jeder Versicherte, der bei seiner Pflegekasse eine Leistung der Pflegeversicherung beantragt, muss vorher begutachtet werden. Für die Soziale (gesetzliche) Pflegeversicherung übernehmen die Medizinischen Dienste (MDK) diese Aufgabe. Konkret prüfen sie, ob jemand pflegebedürftig ist, und wenn ja, welche Pflegestufe vorliegt.

Daten aus diesen Begutachtungen führt der MDS in einer bundesweiten Statistik zusammen. Seit dem Start der Pflegeversicherung im Jahr 1995 haben die Medizinischen Dienste über 18 Millionen Pflegebegutachtungen durchgeführt.

Darüber hinaus prüfen die MDK im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen die Qualität von ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen).

Tabelle 1 zeigt, wie viele Pflegebegutachtungen die Medizinischen Dienste im Jahr 2008 durchgeführt haben und auf welche beantragte Pflegeleistung (ambulant oder stationär) sie sich bezogen. Drei Viertel aller Begutachtungen betrafen Versicherte, die ambulante Pflege beantragt hatten bzw. ambulante Pflege erhielten.

 

Tabelle1:
Begutachtungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung im Jahr 2009

Beantragte Leistung	Anzahl Begutachtungen	in Prozent
Ambulante Pflege	1.160.815	76,5
Vollstationäre Pflege	349.089	23,0
Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe	8.011	0,5
Gesamt	1.517.915	100,0

 

 

Erstbegutachtung - Höherstufungsbegutachtung - Widerspruchsbegutachtung

Bei den Begutachtungen werden drei Arten unterschieden: Erstbegutachtungen, Höher-stufungs-/Wiederholungsbegutachtungen und Widerspruchsbegutachtungen.

Zu den Erstbegutachtungen zählen alle Begutachtungen von Versicherten, die erstmals begutachtet werden sowie Begutachtungen von Antragstellern, bei denen in einer vorherigen Begutachtung keine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden konnte.

Höherstufungsbegutachtungen sind Begutachtungen von Versicherten, die bereits eine Pflegestufe haben und bei ihrer Pflegekasse einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe gestellt haben. Wiederholungsbegutachtungen sind solche, bei denen der MDK-Gutachter eine wiederholte Begutachtung zu einem späteren Zeitpunkt empfohlen hat, weil es wahrscheinlich ist, dass sich die Pflegestufe in absehbarer Zeit verändern wird.

Widerspruchsbegutachtungen sind Begutachtungen von Versicherten, die gegen den Bescheid der Pflegekasse (Ergebnis der Begutachtung) einen Widerspruch eingelegt haben und deshalb erneut begutachtet werden.

Tabelle 2 zeigt die Verteilung der Begutachtungen auf diese Begutachtungsarten.

 

Tabelle2:
Begutachtungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung im Jahr 2009 nach Begutachtungsarten

Begutachtungsart	Anzahl	in Prozent
Erstbegutachtungen	829.015	54,6
Höherstufungs-/ Wiederholungsbegutachtungen	583.095	38,4
Widerspruchsbegutachtungen	105.805	7,0
Begutachtungen insgesamt	1.517.915	100,0

 

 

Begutachtungsergebnisse

 

Tabelle 3:
Ergebnisse von Erstbegutachtungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung im Jahr 2009 (in Prozent)

Beantragte Leistung	Pflege- stufe I	Pflege- stufe II	Pflege- stufe III	nicht pflege- bedürftig
Ambulante Pflege	49,8	13,3	2,7	34,2
Stationäre Pflege	48,1	29,6	6,2	16,1
Gesamt	49,5	15,9	3,3	31,3

 

 

Qualitätsprüfung von Pflegeeinrichtungen

Neben den Pflegebegutachtungen führen die MDK im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen durch. Die Prüfungen können aus einem konkreten Anlass - z.B. weil es Hinweise auf Mängel gab - (anlassbezogene Prüfung) oder aufgrund von Stichproben erfolgen. Wenn der MDK in einer Prüfung gravierende Mängel festgestellt hat, wird die Einrichtung eine Frist erhalten, bis zu der sie Mängel zu beseitigen hat. Der MDK kann wiederum prüfen, ob die Mängel beseitigt wurden (Evaluationsprüfung).

Bis Ende 2007 haben die Medizinischen Dienste knapp 37.000 Prüfungen durchgeführt und damit gut 77 Prozent aller ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen mindestens einmal geprüft.

Die Zahl der Prüfungen im Jahr 2007 zeigt Tabelle 4. 

 

 

 

Tabelle 4: Pflege-Qualitätsprüfungen der MDK im Jahr 2007

Pflege- einrichtung	Anlass- bezogene Prüfung	Stichproben- prüfung	Evaluations- prüfung	Gesamt
ambulant	303	1.138	396	1.847
stationär	659	958	675	2.330
Gesamt	962	2.096	1.071	4.177