Krankenhausfinanzierung

Die Krankenhausfinanzierung erfolgt aus zwei Töpfen – ein duales System.
Die Investitionskosten (Aufwendungen für Neubauten, Instandsetzungen und Anschaffung von Großgeräten etc) der Häuser wird über die Krankenhausförderung der Bundesländer aus Steuermitteln finanziert. Schon seit Jahren kritisieren Krankenhäuser und Krankenkassen, dass die Investitionskosten nicht im notwendigen Umfang geleistet werden und deshalb ein so genannter Investitionsstau in Milliarden Euro Höhe entstehe.

Für die Finanzierung der Betriebskosten (Personalkosten, Verbrauchsmaterial, Strom, Versicherungen etc) sind die Krankenkassen zuständig. Sie übernehmen die Bezahlung der konkreten Behandlung ihrer Versichertem im jeweiligen Krankenhaus.

DRG-System – das Prinzip

Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde ein pauschalierendes Vergütungssystem für die Krankenhausbehandlung eingeführt. Ausgenommen von diesem Vergütungssystem sind vor allem die Psychiatrie und einige wenige, sehr kleine und hochspezialisierte Krankenhausabteilungen (z.B Kinderrheumatologie, Abteilung für Tropenerkrankungen).

Behandlungsfälle wurden zum Zwecke der Vergütung in Gruppen = DRGs (Diagnosis Related Groups) eingeteilt. Die Fälle einer Gruppe verursachen statistisch gleiche finanzielle Aufwendungen in einem Krankenhaus und werden entsprechend gleich vergütet.

Das Geld folgt der Leistung

Das bedeutet, dass sich die Krankenhausvergütung nicht mehr nach der Zahl der Pflegetage richtet. Stattdessen orientiert sich die Honorierung der Leistung am Aufwand der Versorgung (Stichwort: das Geld folgt der Leistung). Damit kann langfristig erreicht werden, dass gleiche Leistungen auch gleich vergütet werden.

Zur Ermittlung der Fallgruppe wird jeder Krankenhausfall mit seinen Diagnosen und Behandlungen in ICD – und OPS-Kodes verschlüsselt. Dabei sind die Deutschen Kodierrichtlinien zu beachten. Die sich dann für das Krankenhaus ergebende Vergütung wird jährlich anhand tausender konkreter Krankenhausfälle durch das InEK (Institut für das Entgeltsystem) neu kalkuliert.

Kodierrichtlinien

Die Deutschen Kodierrichtlinien legen die Regeln für die korrekte Dokumentation von Krankenhausbehandlungsfällen zu Abrechnungszwecken fest. Dies geschieht durch die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, GKV-Spitzenverband und Verband der privaten Krankenversicherungen) gemeinsam mit dem InEK in Abstimmung mit Bundesärztekammer und Deutschem Pflegerat.

Die Einhaltung dieser Regeln führt bei der Kodierung eines Falles in die vom InEK ermittelte korrekte Fallpauschale. Eine Missachtung der Regeln führt zu einer unrechtmäßigen Rechnung und dann im Falle einer Begutachtung durch den MDK zur Beanstandung der Rechnung.

In der Praxis ergeben sich zwischen Kassen und Medizinischem Dienst auf der einen Seite und den Krankenhäusern  auf der anderen Seite immer neue Fragestellungen, die zu einer fortlaufenden Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien führen. Hier sind die Medizinischen Dienste anerkannte Berater der zuständigen Gremien.

DRG-System 2008

Im Jahre 2010 liegt die achte Version des deutschen Fallpauschalenkataloges vor. Wie in allen vorhergehenden Jahren sind auch die Fallpauschalenverordnung (FPV) sowie die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) von den Selbstverwaltungspartnern überarbeitet worden.

Die Veränderungen an den Rahmenvereinbarungen sind wie in den letzten Jahren eher gering. Allerdings finden sich erneut grundlegende Entwicklungen im Fallpauschalenkatalog, bedingt/verursacht durch die Weiterentwicklungen in der Datengrundlage und durch die methodischen Erfahrungen des Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz InEK.

Inhaltlich finden sich bei fast allen DRGs Anpassungen in der Gewichtung einzelner Nebendiagnosen und Prozeduren sowie der finanziellen Bewertung, so dass  eine Komplettüberarbeitung des Kataloges vorliegt.

Die Zunahme der DRGs betrifft vor allem hochspezialisierte Versorgungsleistungen und dient damit der differenzierten und somit vergütungsgerechten Abbildung des Leistungsgeschehens. Hier hatten sich in der Einstiegsphase deutliche Benachteiligungen der so genannten Maximalversorger – z.B. der Unikliniken – gezeigt, die damit reguliert wurden.

Entwicklung der DRGs seit 2003

Jahr	DRG	Zusatzentgelte	Kodierregeln
2003	664	0 (2004 : 26)	193
2007	1.082	105	106
2008	1.137	115	102
2009	1.192	127	102
2010	1.200	142	104

 

Der kontinuierliche Rückgang in der Zahl der Kodierrichtlinien beruht im wesentlichen darauf, dass zunächst auch Sachverhalte geregelt wurden, die sich im klinischen Alltag nie als relevant erwiesen haben. Außerdem wurden anfängliche Doppel- oder Mehrfachnennungen von Themen in verschiedenen Kapiteln zwischenzeitlich gestrichen wurden.

Weiterentwicklung des DRG-Systems

Die Selbstverwaltungspartner und in ihrem Auftrag das InEK arbeiten kontinuierlich an der Weiterentwicklung des DRG-Systems. Jährlich gibt es daher eine neue Version. Damit soll das DRG-System an den medizinisch-technischen Wandel angepasst und die hohe Qualität der medizinischen Versorgung im Krankenhaus gesichert werden.

Mit ihrer medizinisch-fachlichen Kompetenz und ihrer großen Erfahrung aus der Beratungspraxis strittiger Krankenhausfälle sind die Medizinischen Dienste wichtige Berater der Krankenkassen und in allen Teilbereichen der Fortentwicklung fest eingebunden.

Hierzu gehört unter anderem der OPS – Katalog (Operationen- und Prozedurenschlüssel). Hier werden z.B. Kodes für neue Behandlungsverfahren etabliert, was eine technische Voraussetzung für die mögliche Berücksichtigung im DRG-System darstellt. Die jährliche Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien führt zu Klarstellungen bei häufig zwischen Kassen und Krankenhäusern strittigen Fragestellungen im Rahmen der Abrechnungen.