Ergebnisse von Pflegebegutachtungen

Jeder Versicherte, der bei seiner Pflegekasse eine Leistung der Pflegeversicherung beantragt, muss vorher begutachtet werden. Für die Soziale (gesetzliche) Pflegeversicherung übernehmen die Medizinischen Dienste (MDK) diese Aufgabe. Konkret prüfen sie, ob und in welchem Maß ein Versicherter pflegebedürftig ist.

Daten aus diesen Begutachtungen führt der MDS in einer bundesweiten Statistik zusammen. Seit dem Start der Pflegeversicherung im Jahr 1995 haben die Medizinischen Dienste über 20 Millionen Pflegebegutachtungen durchgeführt.

Tabelle 1 zeigt, wie viele Pflegebegutachtungen die Medizinischen Dienste im Jahr 2010 durchgeführt haben und auf welche beantragte Pflegeleistung (ambulant oder stationär) sie sich bezogen. Drei Viertel aller Begutachtungen betrafen Versicherte, die ambulante Pflege beantragt hatten bzw. ambulante Pflege erhielten.

 

Tabelle1:
Begutachtungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung im Jahr 2010

Beantragte Leistung	Anzahl Begutachtungen	in Prozent
Ambulante Pflege	1.111.012	76,2
Vollstationäre Pflege	337.221	23,2
Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe	8.111	0,6
Gesamt	1.456.344	100,0

 

 

Erstbegutachtung - Höherstufungsbegutachtung - Widerspruchsbegutachtung

Bei den Begutachtungen werden drei Arten unterschieden: Erstbegutachtungen, Höher-stufungs-/Wiederholungsbegutachtungen und Widerspruchsbegutachtungen.

Zu den Erstbegutachtungen zählen alle Begutachtungen von Versicherten, die erstmals begutachtet werden sowie Begutachtungen von Antragstellern, bei denen in einer vorherigen Begutachtung keine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden konnte.

Höherstufungsbegutachtungen sind Begutachtungen von Versicherten, die bereits eine Pflegestufe haben und bei ihrer Pflegekasse einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe gestellt haben. Wiederholungsbegutachtungen sind solche, bei denen der MDK-Gutachter eine wiederholte Begutachtung zu einem späteren Zeitpunkt empfohlen hat, weil es wahrscheinlich ist, dass sich die Pflegestufe in absehbarer Zeit verändern wird.

Widerspruchsbegutachtungen sind Begutachtungen von Versicherten, die gegen den Bescheid der Pflegekasse (Ergebnis der Begutachtung) einen Widerspruch eingelegt haben und deshalb erneut begutachtet werden.

Tabelle 2 zeigt die Verteilung der Begutachtungen auf diese Begutachtungsarten.

 

Tabelle2:
Begutachtungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung im Jahr 2010 nach Begutachtungsarten

Begutachtungsart	Anzahl	in Prozent
Erstbegutachtungen	792.964	54,5
Höherstufungs-/ Wiederholungsbegutachtungen	566.837	38,9
Widerspruchsbegutachtungen	96.543	6,6
Begutachtungen insgesamt	1.456.344	100,0

 

 

Erstbegutachtungen

 

Der Grad der Pflegebedürftigkeit wir über die Art und das Ausmaß des
Hilfebedarfs bei den in § 14 SGB XI genannten Verrichtungen in den Bereichen der
Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) und in der hauswirtschaftlichen
Versorgung ermittelt. Der Gutachter empfiehlt der auftraggebenden
Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung in Form von

• Pflegestufe I „erheblich pflegebedürftig“ (mehr als 45 Minuten täglicher Hilfebedarf in der Grundpflege)
• Pflegestufe II „schwer pflegebedürftig“ oder (mindestens 2 Stunden täglicher Hilfebedarf in der Grundpflege)
• Pflegestufe III „schwerst pflegebedürftig“ (mindestens 4 Stunden täglicher Hilfebedarf in der Grundpflege)
• Nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI

Zusätzlich zum Hilfebedarf in der Grundpflege muss ein Hilfebedarf in der hauswirtschaftlichen Versorgung vorliegen.

 

Tabelle 3:
Ergebnisse von Erstbegutachtungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung im Jahr 2010 (in Prozent)

Beantragte Leistung	Pflege- stufe I	Pflege- stufe II	Pflege- stufe III	nicht pflege- bedürftig
Ambulante Pflege	50,8	12,6	2,6	34,0
Stationäre Pflege	49,1	28,6	6,2	16,1
Gesamt	50,5	15,2	3,2	31,1

 

Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen

 

Bei vielen Pflegebedürftigen nimmt der Hilfebedarf im Laufe der Zeit zu. Dann stellen sie in der Regel einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe. Oder die Gutachter des MDK haben bei ihrem Erstgutachten bereits eine erneute Begutachtung empfohlen.

Bei den ambulant gepflegten Pflegebedürftigen der Stufe I stellten die MDK-Gutachter im Jahr 2010 in 46,3 Prozent der Höherstufungs- bzw. Wiederholungsbegutachtungen fest, dass der Hilfebedarf jetzt der nächst höheren Pflegestufe entsprach. Bei ambulant gepflegten Pflegebedürftigen der Stufe II mit Höherstufungs- bzw. Wiederholungsbegutachtung waren es 2010  35,7 Prozent, die nach der erneuten Begutachtung durch den MDK eine höhere Pflegestufenempfehlung erhielten.

Diese Tendenz ist im stationären Bereich noch stärker ausgeprägt: 71,4 Prozent der Pflegestufe-I-Empfänger und 55,9 Prozent der Pflegebedürftigen mit Pflegestufe II hatten in der Höherstufungs- bzw. Wiederholungsbegutachtung  einen Hilfebedarf, der der nächst höheren Pflegestufe entsprach.

In einer Reihe von Fällen empfehlen die Gutachter des MDK auch eine niedrigere Pflegestufe. Bei ca. sechs Prozent der Pflegebedürftigen (ambulant und stationär) hat sich der Hilfebedarf sogar so verringert, dass die Voraussetzungen für Leistungen der Pflegeversicherung nicht mehr gegeben sind.

In einer Vielzahl der Fälle wird die niedrigere Pflegestufe aber deshalb empfohlen, weil der oder die Pflegebedürftige bestimmte Verrichtungen auch mit Anleitung und Unterstützung nicht mehr durchführen kann. Dann muss die Pflegeperson diese Verrichtungen teilweise oder vollständig übernehmen, wodurch sich der Zeitaufwand für die Hilfeleistung verringert.

 

Widerspruchsbegutachtungen

Legen Versicherte gegen den Bescheid der Pflegekasse (Ergebnis der Begutachtung) Widerspruch ein, wird eine Widerspruchsbegutachtung durchgeführt.

Im ambulanten Bereich wird in der Widerspruchsbegutachtung in 65,7 Prozent der Fälle die gleiche Pflegestufe empfohlen wie in der vorangegangen Begutachtung. Im stationären Bereich liegt diese Quote zwischen 50,9 Prozent in der Pflegestufe I und 59,9 Prozent in der Pflegestufe II.