Vertragsärztliche Versorgung

Erste Anlaufstelle bei gesundheitlichen Problemen ist in der Regel der Hausarzt bzw. ein niedergelassener Facharzt, bei einem zahnmedizinischen Problem ein Zahnarzt. Damit dieser gesetzlich Krankenversicherte behandeln darf, muss er von den gesetzlichen Krankenkasse zugelassen sein. Der Vertragsarzt rechnet seine Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung ab, bei der er Mitglied ist.

Die Versorgung der Versicherten soll ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Vergütung der Vertragsärzte richtet sich nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Die Abrechnung erfolgt über die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Die vertragsärztliche Behandlung umfasst alle Tätigkeiten eines Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten ausreichend und zweckmäßig sind. Hierzu gehören auch die Hilfeleistungen anderer Personen, die vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss erlässt Richtlinien, die von den Ärzten beachtet werden.

 

Vertragsärztliche Versorgung wird weiterentwickelt

Die Vertragsärztliche Versorgung wurde in den letzten Jahren weiterentwickelt. Dies z.B. durch die Einführung von Disease Management Programmen für chronisch Kranke, die Etablierung von Medizinischen Versorgungszentren und durch andere Möglichkeiten der ambulanten Behandlung im Krankenhaus.

Der MDS berät die Spitzenorganisationen der gesetzlichen Krankenkassen in medizinischen Fragen zur vertragsärztlichen Versorgung – aktuell z.B. zu den Voraussetzungen für Disease Management Programme oder zu Kriterien für die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V.

Zur vertragsärztlichen Versorgung gehört auch die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit. Eine der klassischen Aufgaben der Medizinischen Dienste (MDK) ist die Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit für die Krankenkassen. Der MDS wirkt mit an der Erstellung von Richtlinien zur Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit.