Aus Fehlern lernen und Risiken reduzieren

Eine zentrale Strategie zur Prävention ist das Lernen aus Fehlern. Besonders wirksam ist es, wenn nicht nur aus eigenen, sondern auch aus den Fehlern anderer gelernt wird. In Kliniken und Praxen gibt es deshalb anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS – Critical Incident Reporting Systems). Dabei geht es darum herauszufinden, wie und unter welchen Rahmenbedingungen Fehler entstehen. Es geht nicht um Schuldzuweisungen. Zusätzlich erforderlich sind Teambesprechungen und Schadensanalysen. Bei den Schadensanalysen spielen die so genannten „Never Events“ eine besondere Rolle. Das sind fehlerbedingte Schadenfälle, die einerseits besonders folgenschwer, andererseits aber auch leicht und sicher vermeidbar sind – wie zum Beispiel Patienten-, Seiten- und Eingriffs-verwechslungen, vergessenes OP-Material, das Übersehen von Allergien oder anderen typischen Risiken. Mit dem systematischen Einsatz von Routinen, Checklisten und weiteren Maßnahmen können solche Fehler vermieden werden, aber Transparenz ist dazu eine Voraussetzung. Im Aktionsbündnis Patientensicherheit, dem der MDS als Fördermitglied angehört, werden solche Präventionsmaßnahmen erarbeitet. Darüber hinaus beteiligt sich der MDS beim nationalen Gesundheitsziel Patientensicherheit und er berät im GKV-System zur Patientensicherheit und zum Qualitätsmanagement.