MDS-Expertenforum: Nur aus Fehlern, die man kennt, kann man lernen

Wo steht Deutschland bei der Patientensicherheit? Was können wir von europäischen Nachbarn lernen? Diese Fragen haben Fachleute beim ersten MDS-Expertenforum zur Vermeidung von Behandlungsfehlern am 11. Mai 2016 in Berlin diskutiert.

Dr. Stefan Gronemeyer, Leitender Arzt und stellvertretender Geschäftsführer des MDS sagte, da nur die MDK-Gemeinschaft und die Schlichtungsstellen der Ärztekammern Zahlen zu Fehlern und Schäden offenlegten, sei vieles intransparent. Daher regte Gronemeyer an, über eine Meldepflicht für Behandlungsfehler – wie sie zum Beispiel in Großbritannien praktiziert wird ─ zu diskutieren und von den Erfahrungen der Nachbarn zu profitieren.

PD Dr. Max Skorning, Leiter Patientensicherheit beim MDS hob hervor, dass die meisten Behandlungsfehler in Deutschland nicht erkannt oder nicht vorgeworfen werden. „Sie bleiben, wenn man das Bild des Eisbergs bemüht, unter der Wasseroberfläche. Viele Fehler werden nur als Einzelfälle bearbeitet und ruhen danach in einem Aktenarchiv. Daher kann man aus ihnen nicht systematisch für die Fehlervermeidung lernen.“

Der Patientenbevollmächtigte der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann stellte klar, dass Patienten ein Recht auf umfassende Aufklärung haben. „Und dieses Recht haben sie nicht nur, weil es so im Gesetz steht, sondern vor allem, weil Transparenz im Behandlungsgeschehen ein elementarer Punkt für Autonomie und Patientensicherheit ist. Sie gibt den Patienten erst die Chance, selbst und eigenverantwortlich an ihrer Behandlung mitzuwirken.“

Einen Blick über den Tellerrand bot Dr. Mike Durkin, National Director for Patient Safety beim NHS England. Durkin stellte dar, wie die verpflichtende Meldung von besonders folgenschweren und leicht vermeidbaren Behandlungsfehlern zu einer besseren Sicherheitskultur beigetragen hat. So werden dort in monatlichen Berichten die sogenannten Never Events veröffentlicht und daraus Frühwarnmeldungen für Kliniken abgeleitet.

Brauchen wir in Deutschland eine Meldepflicht? Kerstin Kols, Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftungsfragen der norddeutschen Ärztekammern, sah in einer verpflichtenden Datensammlung nur einen begrenzten zusätzlichen Nutzen: „Wir haben Daten. Wir werten diese aus und veröffentlichen sie. Ob eine Meldepflicht weitere Erkenntnisse bringt, sehe ich skeptisch. Problematisch ist zudem, dass damit auch ein großer Verwaltungsaufwand verbunden ist.“

Dem stellte Andreas Meyer, Leiter Risikomanagement und Versicherungen bei den Helios Kliniken, entgegen: „Fehlertransparenz ist zwingende Voraussetzung, damit andere aus schon eingetretenen Fehlern lernen können. Je größer die Zahl der ausgewerteten Fälle zu einem Thema ist, umso belastbarer werden abgeleitete Empfehlungen.“ Eine verlässliche Quelle über eingetretene und bestätigte Behandlungsfehler könnten die Ergebnisse aus Arzthaftungsverfahren sein. „Diesen Datenschatz nutzen wir leider nur zum Teil. So leisten wir uns blinde Flecken und mitunter widersprüchliche Aussagen.“

Hardy Müller, Geschäftsführer des Aktionsbündnisses Patientensicherheit APS, hob hervor, dass die Vermeidung von unerwünschten Ereignissen nicht die alleinige Aufgabe von Ärzten und Krankenhäusern, sondern des gesamten Gesundheitssystems sei. „Wir alle müssen uns dem Thema stellen und die Sicherheitskultur gemeinsam weiterentwickeln.“

Aus Sicht der Techniker Krankenkasse legte Thomas Ballast, stellvertretender Vorsitzender des Vorstands, dar, dass strukturelle Veränderungen im Gesundheitssystem angeschoben und begleitet werden müssen, um Fortschritte zu erzielen. Einen wesentlichen Schritt sah Ballast in der Implementierung und Evaluation von CIRS (Critical Incident Reporting Systems) im ambulanten Bereich.

Rund 60 Experten aus Politik und Gesundheitswesen nahmen am MDS-Expertenforum teil. Einig waren sich die Teilnehmer darin, dass das Forum wichtige Impulse für die weitere Diskussion setzte.

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