Richtlinien der Pflegebegutachtung

Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen MDK mit der Begutachtung. Eine Pflegegutachterin oder ein Pflegegutachter des MDK besucht den Versicherten, um festzustellen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welcher Pflegegrad (bei Personen, die den Pflegeantrag vor dem dem 31.12.2016 gestellt haben: welche Pflegestufe) vorliegt. Zusätzlich prüfen die Gutachter, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation empfohlen werden sollten.

Die Grundlage für die Begutachtung bilden die Begutachtungs-Richtlinien. Sie konkretisieren die allgemeinen Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes, damit die Begutachtungen in ganz Deutschland nach einheitlichen Regeln durchgeführt werden. Die Pflege-Begutachtungs-Richtlinien werden vom GKV-Spitzenverband beschlossen und vom BMG genehmigt. Als Berater des GKV-Spitzenverbandes ist es Aufgabe des MDS, die fachlichen Inhalte der Richtlinien zu erarbeiten. Während der MDS auf Bundesebene seinen pflegefachlichen Input zur Richtlinie liefert, koordiniert er in Richtung MDK die praktische Umsetzung der Richtlinien. Das reicht von der Schulung der Gutachter über die Qualitätssicherung der Gutachten bis zur bundesweiten Statistik über die Pflege-Begutachtungen.

Seit 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten von Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen – dazu zählen vor allem Menschen mit Demenz – stärker berücksichtigt. Die Leistungen der Pflegeversicherung wurden von bisher drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade umgestellt. Umgesetzt wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff durch ein neues Begutachtungsinstrument. Die Begutachtungs-Richtlinien haben GKV-Spitzenverband, MDS, und MDK bereits im Frühjahr 2016 neu gefasst, damit auf dieser Basis die Schulungen der Gutachterinnen und Gutachter erfolgen konnten.

Dokumente zum Thema

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  • Richtlinien / Grundlagen der MDK-Begutachtung
    Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches - vom 15. April 2016 - gültig ab 1. Januar 2017

    Die Richtlinien gelten für die Begutachtung von Personen, die ab dem 1.1.2017 einen Antrag auf Pflegeleistungen oder auf Höherstufung stellen. Es können maximal 3 Broschüren bestellt werden. Aufgrund der hohen Nachfrage und einer Neuauflage wird die Richtlinie ab Anfang Januar 2017 versendet.

  • Richtlinien / Grundlagen der MDK-Begutachtung
    Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit - gültig bis 31.12.2016

    Die Richtlinien gelten für die Begutachtung von Personen, die bis zum 31.12.2016 bei den Pflegekassen einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt. Dies gilt auch für Anträge auf Höherstufungen aus dem Jahr 2016 und für Widersprüche zu Begutachtungen, die nach dem "alten" Verfahren durchgeführt wurden.