Richtlinien der Pflegebegutachtung

Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen MDK mit der Begutachtung. Eine Pflegegutachterin oder ein Pflegegutachter des MDK besucht den Versicherten, um festzustellen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welcher Pflegegrad (bei Personen, die den Pflegeantrag vor dem dem 31.12.2016 gestellt haben: welche Pflegestufe) vorliegt. Zusätzlich prüfen die Gutachter, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation empfohlen werden sollten.

Die Grundlage für die Begutachtung bilden die Begutachtungs-Richtlinien. Sie konkretisieren die allgemeinen Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes, damit die Begutachtungen in ganz Deutschland nach einheitlichen Regeln durchgeführt werden. Die Pflege-Begutachtungs-Richtlinien werden vom GKV-Spitzenverband beschlossen und vom BMG genehmigt. Als Berater des GKV-Spitzenverbandes ist es Aufgabe des MDS, die fachlichen Inhalte der Richtlinien zu erarbeiten. Während der MDS auf Bundesebene seinen pflegefachlichen Input zur Richtlinie liefert, koordiniert er in Richtung MDK die praktische Umsetzung der Richtlinien. Das reicht von der Schulung der Gutachter über die Qualitätssicherung der Gutachten bis zur bundesweiten Statistik über die Pflege-Begutachtungen.

Seit 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten von Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen – dazu zählen vor allem Menschen mit Demenz – stärker berücksichtigt. Die Leistungen der Pflegeversicherung wurden von bisher drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade umgestellt. Umgesetzt wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff durch ein neues Begutachtungsinstrument. Die Begutachtungs-Richtlinien haben GKV-Spitzenverband, MDS, und MDK bereits im Frühjahr 2016 neu gefasst, damit auf dieser Basis die Schulungen der Gutachterinnen und Gutachter erfolgen konnten.

Dokumente zum Thema

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  • Richtlinien / Grundlagen der MDK-Begutachtung
    Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches - vom 15. April 2016 geändert durch Beschluss vom 31.03.2017

    Die Richtlinien gelten für die Begutachtung von Personen, die ab dem 1.1.2017 einen Antrag auf Pflegeleistungen oder auf Höherstufung stellen. Aufgrund der hohen Nachfrage ist die Richtlinie derzeit vergriffen. Druckexemplare der Richtlinie sind wieder ab 31. Juli lieferbar.

  • Richtlinien / Grundlagen der MDK-Begutachtung
    Übersicht der Änderungen in den Begutachtungsrichtlinien Pflege, Fassung vom 31.03.2017

    Die Änderungen erfolgten zur Anpassung an das PSG III und redaktionell zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung (Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches - vom 15. April 2016 geändert durch Beschluss vom 31.03.2017).