Abrechnungsprüfung bei Pflegediensten

Seit Oktober 2016 ist die Prüfung von Abrechnungen verpflichtender Bestandteil der jährlichen Qualitätsprüfungen des MDK bei ambulanten Pflegediensten. Außerdem kann der MDK auch Abrechnungen von Pflegediensten prüfen, die nur Leistungen der Behandlungspflege erbringen.

Diese erweiterten Kontrollmöglichkeiten hat der Gesetzgeber mit dem Pflegestärkungsgesetzen II und III auf den Weg gebracht. Hintergrund waren Medienberichte und Erkenntnisse über Fälle von kriminellem Abrechnungsbetrug in der Pflegebranche.

Weitere Informationen zu den Abrechnungsprüfungen finden Sie in unserem Fragen- und Antwortenkatalog.

Wie oft kontrolliert der MDK einen Pflegedienst?

Der MDK kontrolliert ambulante Pflegedienste und Pflegeheime in d.er Regel einmal im Jahr bei der sogenannten Pflege-Qualitätsprüfung. Wenn es allerdings einen konkreten Anlass gibt, beispielsweise weil sich Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen beschwert haben, kontrolliert der MDK auch dann. Solche Anlassprüfungen erfolgen grundsätzlich ohne vorherige Anmeldung.

Seit wann muss der MDK die Abrechnung von Pflegediensten prüfen? 

Seit Oktober 2016 ist die Prüfung von Abrechnungen verpflichtender Bestandteil der jährlichen Qualitätsprüfungen des MDK bei ambulanten Pflegediensten. Außerdem kann der MDK auch Abrechnungen von Pflegediensten prüfen, die nur Leistungen der Behandlungspflege erbringen.

Diese erweiterten Kontrollmöglichkeiten hat der Gesetzgeber mit den Pflegestärkungsgesetzen II und III auf den Weg gebracht. Hintergrund waren Medienberichte und Erkenntnisse über Fälle von kriminellem Abrechnungsbetrug in der Pflegebranche im Frühjahr 2016.

Was kontrolliert der MDK?

Im Fokus der Abrechnungsprüfung stehen zwei zentrale Fragen: Wurden die von dem Pflegedienst in Rechnung gestellten Leistungen tatsächlich erbracht? Und wurden sie so erbracht, wie es vertraglich vereinbart war? Hierzu zählt zum Beispiel, ob die Leistung durch eine Pflegefachkraft erbracht worden ist.

Wie läuft eine Abrechnungsprüfung ab?

Der MDK sieht sich Rechnungen an, die diejenigen Pflegebedürftigen betreffen, bei denen auch die Versorgungsqualität vor Ort geprüft wird. Wir kontrollieren, ob die Angaben in den Rechnungen plausibel sind zu den Angaben in anderen Unterlagen des Pflegedienstes wie Dienst- und Einsatzpläne, Handzeichenlisten und Durchführungsnachweise. Zusätzlich befragen wir die Pflegebedürftigen oder ihre Angehörigen und natürlich den Pflegedienst selbst. Außerdem können die MDK jetzt Personen in die Prüfungen einbeziehen, die ausschließlich behandlungspflegerische Leistungen erhalten wie Medikamentengaben, Insulininjektionen oder das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen aber auch Leistungen der Intensivpflege, wie zum Beispiel die Langzeitbeatmung.

Was hat der MDK in den Abrechnungsprüfungen festgestellt?

Es sind vorrangig zwei unterschiedliche Arten von Unregelmäßigkeiten, die dem MDK auffallen: Zum einen bemerken die Prüfer Fälle, in denen es nicht nachvollziehbar erscheint, dass alle in Rechnung gestellten Maßnahmen auch tatsächlich erbracht wurden. Die Palette reicht hier von „Unstimmigkeiten zwischen Pflegedokumentation und Auskünften der Pflegebedürftigen“ über „Leistungen, die häufiger in Rechnung gestellt als erbracht wurden“ bis hin zu „Leistungen, die in Rechnung gestellt, aber gar nicht erbracht wurden“.

Zum anderen entdecken die Prüfer Fälle, in denen es nicht nachvollziehbar ist, dass die in Rechnung gestellten Maßnahmen vertragskonform erbracht worden sind. Auch hier gibt es eine Reihe von möglichen Unstimmigkeiten. So können zum Beispiel Abrechnungsausschlüsse missachtet worden sein. Oder aber die Leistung wurde nicht vollständig erbracht. Etwa wenn nur eine „Teilwäsche im Bett“ stattgefunden hat, obwohl die wesentlich komplexere Leistung „Duschen inklusiv Transfers, An- und Auskleiden“ in Rechnung gestellt wurde. Oder es wurden Qualifikationsanforderungen unterlaufen, indem eine Wundversorgung durch eine gelernte Pflegefachkraft abgerechnet wurde, die Versorgung aber tatsächlich durch eine Hilfskraft erfolgte.

Wie häufig sind Unstimmigkeiten in der Abrechnung?

Erste Erfahrungen mit den Abrechnungsprüfungen seit Herbst 2016 zeigen, dass die überwiegende Mehrheit der ambulanten Pflegedienste keine oder wenige Unstimmigkeiten aufweisen. Bei einem kleinen Anteil von Einrichtungen gibt es gehäuft Unstimmigkeiten. Für diese Einrichtungen liegt der Schluss nahe, dass systematisch zu viele Leistungen in Rechnungen gestellt oder durch zu gering qualifiziertes Personal erbracht werden.

Was unternimmt der MDK, wenn er Unstimmigkeiten entdeckt?

Erkennt der MDK Unstimmigkeiten, gibt er diese mit entsprechenden Nachweiskopien an die Pflegekasse der Versicherten weiter. Die Kasse entscheidet dann, wie damit umgegangen wird und ob Rückzahlungsforderungen gestellt werden. Erste Rückforderungen wurden meist anstandslos gezahlt. Obligate Abrechnungsprüfungen wirken zudem präventiv.

Wo liegen die Grenzen der Abrechnungsprüfung?

Die Kontrolle ist letztlich eine Plausibilitätsprüfung von Unterlagen, die dem MDK vorgelegt werden. Durch Nachfragen und Prüfen der Dokumentationsunterlagen erhalten die Prüfer zusätzliche Hinweise. Stecken aber Pflegebedürftige bzw. ihre Angehörigen und Pflegedienste unter einer Decke, stößt auch der MDK an seine Grenzen. Denn wie soll man nachweisen, dass Leistungen nicht erbracht wurden, wenn Pflegebedürftige oder Angehörige die Erbringung der Leistungen bestätigen? Entsteht der Eindruck, dass ein kriminelles System dahinterstehen könnte, werden die Stellen für Fehlverhalten bei den Kranken- und Pflegekassen informiert und gegebenenfalls auch die Staatsanwaltschaften.

Müssen Betroffene fürchten, dass es zunehmend mehr betrügerische Pflegedienste geben wird?

Die überwiegende Mehrheit der ambulanten Pflegedienste arbeitet gut, seriös und zuverlässig, rechnet ordentlich ab und handelt weder in betrügerischer Absicht noch kriminell. Es gibt keine Veranlassung, eine ganze Branche unter Verdacht zu stellen.

Wie können Betroffene und Angehörige einen guten Pflegedienst erkennen?

Als erstes sollte man mit dem Pflegedienst klären, welche Pflege der Betroffene braucht. Die Versorgung sollte individuell auf den pflegebedürftigen Menschen zugeschnitten sein. Als zweites sollte der Pflegedienst sicherstellen, dass in der Regel die gleichen Pflegekräfte die Pflege übernehmen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sollten nicht zu häufig wechseln. Viele Krankenkassen informieren inzwischen im Internet, wie die Pflegedienste bei der letzten Überprüfung abgeschnitten haben. Diese Pflegenoten geben zumindest einen Anhaltspunkt. Und als letztes empfiehlt es sich, im Freundes- und Bekanntenkreis nachzuhören, ob jemand einen Pflegedienst empfehlen kann.

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