Grundlagen der Reha-Begutachtung für die GKV

Leistungen der medizinischen Rehabilitation sollen eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abwenden, beseitigen, vermindern, ausgleichen, ihre Verschlimmerung verhüten oder ihre Folgen mildern. Hauptträger der medizinischen Rehabilitation sind die gesetzliche Krankenversicherung (Grundsatz „Reha vor Pflege“) und die gesetzliche Rentenversicherung. (Grundsatz „Reha vor Rente“).

Medizinische Rehabilitation umfasst verschiedene Leistungen, die von Therapeuten aus unterschiedlichen Disziplinen erbracht werden. Das Behandlungskonzept ist mehrdimensional, denn es hat nicht nur die somatische, sondern auch die psychische und soziale Dimensionen der Erkrankung im Blick und bezieht die individuellen Lebensumstände des Patienten ein.

Im Auftrag der Krankenkassen prüfen die MDK-Gutachter in Stichproben, ob die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Genehmigung eines Reha-Antrages vorliegen. Darüber hinaus geben sie Empfehlungen dazu ab, auf welche Weise die Leistung erbracht werden sollte (indikationsspezifisch oder indikationsübergreifend; ambulant, ambulant-mobil oder stationär). Damit leisten sie einen Beitrag für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten. 

Die Begutachtungen erfolgen auf der Basis der „Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation“ (BGRL). Diese hat das Ziel, eine bundesweit einheitliche Begutachtung zu sichern und die Zusammenarbeit von Krankenkassen und MDK zu regeln. Die Begutachtungs-Richtlinie wird fachlich vom MDS unter Beteiligung von Experten aus den MDK erarbeitet und durch den GKV-SV beschlossen.

Die Begutachtungs-Richtlinie wird regelmäßig an gesellschaftliche und rechtliche Entwicklungen angepasst. Die im Jahr 2012 erfolgte Überarbeitung betraf die Begutachtung von Anträgen auf Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter/Väter und ihre Kinder (Mutter-Vater-Kind-Kuren). In der Folge hat sich der Zugang zur Rehabilitation für Mütter, Väter und ihre Kinder deutlich verbessert.

Der Gesetzgeber hat mit der Verabschiedung des Gesetzes  zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz-PrävG) sowie dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz-GKV-VSG) im Juli 2015 die Bedeutung von Prävention und Rehabilitation weiter gestärkt.

Der Zugang zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation soll erleichtert werden. Dem trägt die Änderung der Rehabilitations-Richtlinie: Vereinfachung Verordnungsverfahren/ Qualifikationsanforderungen, die am 1.April 2016 in Kraft getreten ist, Rechnung.

Die damit verbundenen Änderungen wurden in der jetzt vorgelegten aktualisierten Fassung von Juli 2016 in die  Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation eingearbeitet.

Dokumente zum Thema

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  • Richtlinien / Grundlagen der MDK-Begutachtung
    Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation
  • Richtlinien / Grundlagen der MDK-Begutachtung
    Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation - Umsetzungsempfehlungen Mutter-Vater-Kind-Leistungen

Ärztliche Verlängerungsanträge für Rehabilitationsleistungen

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  • Formular
    Ärztlicher Verlängerungsantrag für ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen

    Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen. Neben dem Formular für „allgemeine“ Rehabilitationsleistungen liegen Verlängerungsanträge für die Bereiche Geriatrie, Neurologie, Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen vor.

  • Formular - Ausfüllhinweise
    Ausfüllhinweise für den allgemeinen Verlängerungsantrag

  • Formular
    Ärztlicher Verlängerungsantrag für geriatrische Rehabilitationsleistungen

    Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.

  • Formular - Ausfüllhinweise
    Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag geriatrische Rehabilitationsleistungen

  • Formular
    Ärztlicher Verlängerungsantrag für neurologische Rehabilitationsleistungen

    Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.

  • Formular - Ausfüllhinweise
    Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag neurologische Rehabilitationleistungen

  • Formular
    Ärztlicher Verlängerungsantrag für psychosomatische Rehabilitationsleistungen

    Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.

  • Formular - Ausfüllhinweise
    Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag psychosomatische Rehabilitationsleistungen

  • Formular
    Verlängerungsantrag Rehabilitationsleistungen für Abhängigkeitskranke

    Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.

  • Formular - Ausfüllhinweise
    Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag Abhängigkeitserkrankungen