Aufgrund der aktuellen Corona-Pandemie gelten zum Teil abweichende Regelungen für die Pflegebegutachtung durch die Medizinischen Dienste. Weitere Informationen finden Sie hier.

Richtlinien der Pflegebegutachtung

Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Eine Pflegegutachterin oder ein Pflegegutachter des Medizinischen Dienstes besucht den Versicherten, um festzustellen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welcher Pflegegrad vorliegt. Zusätzlich prüfen die Gutachter, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation empfohlen werden sollten.

Die Grundlage für die Begutachtung bilden die Begutachtungs-Richtlinien. Sie konkretisieren die allgemeinen Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes, damit die Begutachtungen in ganz Deutschland nach einheitlichen Regeln durchgeführt werden. Die Pflege-Begutachtungs-Richtlinien werden vom GKV-Spitzenverband beschlossen und vom BMG genehmigt. Als Berater des GKV-Spitzenverbandes ist es Aufgabe des MDS, die fachlichen Inhalte der Richtlinien zu erarbeiten. Während der MDS auf Bundesebene seinen pflegefachlichen Input zur Richtlinie liefert, koordiniert er in Richtung der Medizinischen Dienste in den Ländern die praktische Umsetzung der Richtlinien. Das reicht von der Schulung der Gutachterinnen und Gutachter über die Qualitätssicherung der Gutachten bis zur bundesweiten Statistik über die Pflege-Begutachtungen.

Seit 1. Januar 2017 gilt ein Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten von Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen – dazu zählen vor allem Menschen mit Demenz – stärker berücksichtigt. Die Leistungen der Pflegeversicherung wurden von bisher drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade umgestellt. Umgesetzt wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff durch ein umfassendes Begutachtungsinstrument.

Der GKV-Spitzenverband hat am 22. März 2021 eine überarbeitete Fassung der Richtlinien zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit beschlossen. Diese gilt für alle Pflege-Begutachtungen ab dem 17. Mai 2021.

Die Begutachtungs-Richtlinien wurden überarbeitet, um die Erfahrungen der Medizinischen Dienste mit dem seit dem 1. Januar 2017 geltenden neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem damit verbundenen neuen Begutachtungsverfahren zu berücksichtigen. Außerdem sind in die neuen Richtlinien die Erkenntnisse aus den länderübergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen der Medizinischen Dienste eingeflossen.

Die Änderungen in den Richtlinien betreffen vor allem die für die Feststellung des Pflegegrades relevanten Fähigkeiten der Betroffenen und ihre Selbstständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen (Modulen). Dazu wurden die Module und die dazu gehörigen Begutachtungskriterien aus pflegefachlicher Sicht konkretisiert. Außerdem wurden die Unterschiede bei den Fähigkeiten und bei der Selbstständigkeit der Betroffenen präziser herausgearbeitet. Die Klarstellungen und Präzisierungen in den Modulen und Kriterien für die Beurteilung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten von Kindern wurden in weiten Teilen von den Überarbeitungen für Erwachsene übernommen. Die Bewertungssystematik des Begutachtungsinstrumentes, also die Ermittlung der Punktwerte für die einzelnen Lebensbereiche und die Gewichtung der einzelnen Lebensbereiche für die Berechnung des für den Pflegegrad relevanten Gesamtpunktwertes bleiben unverändert.  

Weitere Überarbeitungen betreffen die Empfehlungen der Gutachterinnen und Gutachter für Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen, mit denen die Fähigkeiten und die Selbstständigkeit erhalten oder gefördert werden können. Darüber hinaus wurden Gesetzesänderungen, Änderungen in anderen für die Begutachtung relevanten Richtlinien und Verordnungen sowie höchstrichterliche Rechtsprechungen in den Begutachtungs-Richtlinien berücksichtigt. Auch die Formulargutachten wurden an die überarbeiteten Richtlinien angepasst.

Eine tabellarische Übersicht über die Kapitel, Unterkapitel bzw. Module und ggf. Kriterien, in denen die umfangreichsten Änderungen gegenüber den bisher geltenden Begutachtungs-Richtlinien in der Fassung vom 11.01.2021 vorgenommen wurden, finden Sie unter „Dokumente zum Thema“ als PDF-Datei zum Download.

Dokumente zum Thema

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  • Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI vom 22.03.2021

    Richtlinien / Grundlagen der MDK-Begutachtung

    Eine gedruckte Broschürenfassung dieser Begutachtungs-Richtlinien ist voraussichtlich ab September 2021 über diese Seite bestellbar.

    Download PDF (2,08 MB)

  • Übersicht über zentrale Änderungen in den Begutachtungs-Richtlinien

    Infoblatt

    Download PDF (501 KB)

Ihr Ansprechpartner

Bernhard Fleer

Bernhard Fleer

Teamleiter Pflegebegutachtung
Tel: +49 201 8327-168
E-Mail: b.fleer@mds-ev.de

Letzte Änderung

17.05.2021