Grundlagen der Reha-Begutachtung für die GKV

Leistungen der medizinischen Rehabilitation sollen eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abwenden, beseitigen, vermindern, ausgleichen, ihre Verschlimmerung verhüten oder ihre Folgen mildern. Hauptträger der medizinischen Rehabilitation sind die gesetzliche Krankenversicherung (Grundsatz „Reha vor und bei Pflege“) und die gesetzliche Rentenversicherung. (Grundsatz „Reha vor Rente“).

Medizinische Rehabilitation ist eine komplexe Leistung, die von Therapeuten aus unterschiedlichen Disziplinen unter ärztlicher Leitung erbracht wird. Das Behandlungskonzept ist mehrdimensional, denn es hat nicht nur die somatische, sondern auch die psychische und soziale Dimension der Erkrankung im Blick und bezieht die individuellen Lebensumstände des Patienten ein.

Im Auftrag der Krankenkassen prüfen die MDK-Gutachter in Stichproben, ob die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Genehmigung eines Reha-Antrages vorliegen. Darüber hinaus geben sie Empfehlungen dazu ab, auf welche Weise die Leistung erbracht werden sollte (indikationsspezifisch oder indikationsübergreifend; ambulant, ambulant-mobil oder stationär). Damit leisten sie einen Beitrag für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten. 

Die sozialmedizinische Grundlage für die Begutachtung ist die „Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation“ (BGA). Diese hat das Ziel, eine auf dem aktuellen Wissensstand beruhende bundesweit einheitliche Begutachtung zu sichern und regelt die Zusammenarbeit von Krankenkassen und MDK. Die Begutachtungsanleitung wird fachlich vom MDS unter Beteiligung von Experten aus den MDK erarbeitet und durch den GKV-SV als Richtlinie beschlossen.

Die Begutachtungsanleitung wird regelmäßig an neue gesellschaftliche und rechtliche Entwicklungen und den aktuellen Stand (rehabilitations-) medizinischer Erkenntnisse angepasst.

Am 2. Juli 2018 hat der GKV-Spitzenverband die aktualisierte Fassung der BGA als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen. Die aktualisierte Fassung enthält insbesondere Änderungen, die sich aus der Neufassung des SGB IX Teil1 (Bundesteilhabegesetz) ergeben haben. Zudem wurde das Kapitel „ Geriatrische Rehabilitation“ komplett überarbeitet. Weitere Aktualisierungen betreffen die Altersgrenze von Kindern für die mögliche Mitaufnahme von Begleitpersonen und die Dauer von Rehabilitationsleistungen bei Abhängigkeitserkrankungen.